Heilmittel (Logopädie, Ergotherapie, Physiotherapie)
Liebe Eltern,
da es immer wieder zu Missverständnissen rund um die Heilmitteltherapien Logopädie, Ergotherapie und Physiotherapie kommt, versuche ich auf dieser Seite ein wenig mehr Klarheit in dieses schwierige Thema zu bringen.
Definition:
„HEILMITTEL“ sind Verordnungen zur Physiotherapie (Massagen/Krankengymnastik), Logopädie (Sprachheilbehandlung) oder Ergotherapie (Arbeits- und Beschäftigungstherapie). Nur ein Arzt darf die Indikation für die Behandlung stellen und nur er darf diese Verordnungen ausstellen. Dieses ist in der Heilmittelrichtlinie (https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/12/) gesetzlich verankert.
Eine kurze Zusammenfassung vorweg
Da das Thema Heilmittel sehr kompliziert ist habe ich eine kurze Zusammenfassung der „Probleme“ der Heilmittelverodnung erstellt.
Eine ausführliche Begründung der einzelnen hier erwähnten Punkte finden sie im Verlauf des Textes.
Für die Verordnung medizinischer Heilmittel verlangt Ihre Krankenkasse bestimmte Regeln, die in der „Heilmittelverordnung“ verbindlich festgelegt sind:
- Am Beginn einer Heilmittelverordnung steht die Frage ob Ihre Krankenkasse zuständig ist. Das ist bei allen medizinischen Störungen und Krankheitsbildern der Fall.
- Heilmittelverordnungen erfolgen nur aufgrund einer ärztlich festgestellten Erkrankung/Störung mit entsprechender therapeutischer Indikation für Heilmittel.
- Heilmittel bei Kindern werden nicht verordnet, wenn heilpädagogische-, sonderpädagogische- und psychologische Maßnahmen im Vordergrund stehen. Isolierte Lernstörungen oder Störungen wie Lese- und Rechtschreibschwäche fallen ebenfalls in diese Kategorie. In diesen Fällen sind das Schulsystem und das Jugendamt zuständig Hilfestellung zu geben.
- Allgemein gehaltene pädagogische Begriffe wie Entwicklungsverzögerung, Wahrnehmungsstörung, Konzentrationsmangel oder sensorische Integrationsstörung werden von den Krankenkassen nicht als medizinische Diagnosen anerkannt. Hier sind die Lehrer und Erzieher in der Pflicht (pädagogische Förderung).
- Heilmittel dürfen nicht zur allgemeinen Förderung eines Kindes und nicht ohne klare Zielvorgabe an den Therapeuten verordnet werden.
- Die Therapieziele müssen konkret sein: Man muss sie realistisch in einer bestimmten Zeit erreichen können und das Kind muss motiviert sein.
- Die Therapieziele müssen klar überprüfbar sein: Wie bei der Verordnung eines Medikaments müssen sich Arzt und Eltern überlegen, was in welcher Zeit erreicht werden soll und wie man den Therapieerfolg überprüft.
- Im Gegensatz zu einer pädagogischen Förderung (Fernziele) sind medizinisch verordnete Therapien stets zeitlich begrenzt (Nahziele).
- Für eine Heilmitteltherapie sind die Eltern einzubinden. Es ist ein Qualitätsmerkmal einer Heilmittelpraxis „Hausaufgaben“ zur Umsetzung der Therapieziele im Familienalltag zu vergeben. Diese Anforderung an die Familie zur aktiven Mitwirkung ist notwendig und erfüllt eine wichtige Forderung der „Heilmittelrichtlinien“.
- Ein Hausbesuch darf nur verordnet werden, wenn ein Besuch der Praxis (z.B. des Logopäden) aus medizinischen Gründen nicht erfolgen kann. Die Behandlung in einer Einrichtung (z. B. tagesstrukturierende Fördereinrichtung, Kindergarten, etc.) allein ist keine ausreichende Begründung für die Verordnung eines Hausbesuchs.
- Eine Therapie darf nur ausnahmsweise außerhalb der Praxis erfolgen, wenn eine besondere Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigungen das Kind besteht und dieses ganztägig in einer Fördereinrichtung untergebracht ist. Ein Integrationsstatus und der Besuch eines Kindergartens (auch eines Sprachheilkindergartens) ist hiermit nicht gemeint.
- Die Leistungen für gesetzlich krankenversicherte Patienten müssen der Regel „wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig“ folgen. Eine optimale Versorgung ist leider nicht von den Krankenkassen vorgesehen. An dieser Vorgabe wird das Verordnungsverhalten eines Arztes in der Heilmittelprüfung durch Krankenkassen gemessen.
Empfehlungen von Betreuungseinrichtungen (Kita/Schule):
Immer wieder werden von uns Heilmittelverordnungen angefordert, nachdem die Behandlung von Kindergärten/Schulen oder Anderen empfohlen wurde. Manchmal sogar nachdem eine Behandlung bereits durch die Eltern eingeleitet wurde. Wir sind natürlich für die Hinweise der Betreuer in den Kindergärten oder Schulen dankbar. Da sie viel Zeit mit den Kindern verbringen und diese intensiv beobachten, erkennen Sie Störungen oft sehr früh. Die Prüfung, ob eine wirklich behandlungsbedürftige Erkrankung oder Störung vorliegt, obliegt jedoch dem Kinderarzt. Viele „Auffälligkeiten“ entpuppen sich bei näherer Betrachtung häufig als Entwicklung im normalen Spektrum, denn die kindliche Entwicklung verläuft sehr häufig nicht immer gradlinig und mit anderen Kindern vergleichbar.
Da wir die Hinweise und Empfehlungen der Betreuer sehr ernst nehmen, werden wir in Absprache mit Ihnen eine differenzierte Diagnostik vornehmen, bevor eine Behandlung eingeleitet werden kann. Diese Prüfung muss immer vor der Therapie stehen.
Sollten Lehrer, Betreuer oder Erzieher auf ein Defizit bei ihrem Kind hingewiesen haben, so bitten sie ihren Betreuer/Erzieher/Lehrer dieses Defizit und seine Beobachtungen schriftlich zu fixieren und bringen sie dieses Schreiben zur Vorstellung bei uns mit.
Nachträglich ist es uns nicht möglich, eine bereits durch Eltern eingeleitete Heilmittelbehandlung zu sanktionieren. Hiervon sind auch Vorstellungen bei uns betroffen, wo Behandlungstermine in Kürze bevorstehen, da diese von Eltern bereits organisiert wurden („die Wartezeiten sind ja immer so lang aber es war gerade heute/morgen noch ein Termin frei und jetzt fehlt „nur noch die Verordnung“).
Wir können leider auf von Eltern organisierte Termine (ohne ärztliche Indikationsstellung) keine Rücksicht nehmen und bitten Sie hier um Verständnis. Bitte vereinbaren Sie erst nach Stellung der Indikation durch uns einen Termin bei ihrem Heilmittelerbringer (Logopäden, Ergotherapeuten oder Physiotherapeuten).
Bitte haben Sie dafür Verständnis, denn wir als Kinderärzte haften den Krankenkassen gegenüber für die korrekte Ausstellung von Heilmittelverordnungen mit unserem privaten Geld (sogenannte Regresse).
Heilmittelrichtlinie §3 (3): „Die Verordnung von Heilmitteln kann nur erfolgen, wenn sich die behandelnde Vertragsärztin oder der behandelnde Vertragsarzt von dem Zustand der oder des Kranken überzeugt, diesen dokumentiert und sich erforderlichenfalls über die persönlichen Lebensumstände informiert hat oder wenn ihr oder ihm diese aus der laufenden Behandlung bekannt sind.“
Wann dürfen Heilmittel verordnet werden?
Heilmittel dürfen nur bei Erkrankungen und Störungen der Entwicklung, nicht aber bei „Schwächen“ verordnet werden. Allgemein gehaltene pädagogische Begriffe wie Entwicklungsverzögerung, Wahrnehmungsstörung, Konzentrationsmangel oder sensorische Integrationsstörung werden von den Krankenkassen nicht als medizinische Diagnosen anerkannt und sind somit auch keine Indikation für die Verordnung eines Heilmittels.
Die Heilmittelrichtlinien sprechen ausdrücklich nur von einer ausreichenden und wirtschaftlichen Verordnungsweise und nicht von einer optimalen! Wir als Kinderärzte haben vollstes Verständnis für den Fördergedanken von Eltern, die ihren Kindern die optimalen Chancen im Leben ermöglichen möchten. Heilmittel sind jedoch keine Förderwerkzeuge sondern Therapien für Störungen und Erkrankungen.
Heilmittelrichtlinie §3 (2): „Heilmittel können zu Lasten der Krankenkassen nur verordnet werden, wenn sie notwendig sind, um
- eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern,
- eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
- einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken, oder
- Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern.“
Folgeverordnungen können nicht einfach über das Telefon bei uns bestellt werden, es muss ein Therapiebericht vom Therapeuten bei uns vorliegen. Ohne Therapiebericht können wir keine Folgeverordnung ausstellen.
Heilmittelrichtlinie §7 (11): „Folgeverordnungen sind nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs nur zulässig, wenn sich die behandelnde Vertragsärztin oder der behandelnde Vertragsarzt zuvor erneut vom Zustand der Patientin oder des Patienten überzeugt hat. 2 Bei der Entscheidung des Vertragsarztes über Folgeverordnungen sind der bisherige Therapieverlauf sowie zwischenzeitlich erhobene Befunde zu berücksichtigen.“
Woran erkenne ich eine gute Heilmitteltherapie?
Zu den Grundlagen der Heilmitteltherapie gehört das aktive Mitwirken des Patienten und dessen Eltern an den Behandlungsmaßnahmen. Dies bedeutet, dass sie als Eltern in die Therapie ihres Kindes unmittelbar mit eingebunden werden müssen. Sie sollten regelmäßig den Therapieeinheiten ihres Kindes beiwohnen um zu sehen wie und woran mit ihrem Kind gearbeitet wird. Regelmäßige Übungen zu Hause („Hausaufgaben“) sind obligater Bestandteil einer Therapie. Verbesserungen von Defiziten erreichen sie nämlich nicht durch 45 Minuten Therapie 1-2x/Woche, sondern in der täglichen Anwendung im Alltag bei ihnen in der Familie. Therapeuten, die sie nicht aktiv in die Therapie einbinden (z.B. keine Hausaufgaben vergeben), werden von uns nicht weiter unterstützt!
Heilmittelrichtlinie §1 Grundlagen (8): „Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, dass die Versicherten eigenverantwortlich durch gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an Vorsorge- und aktive Mitwirkung an Behandlungsmaßnahmen dazu beitragen, Krankheiten zu verhindern und deren Verlauf und Folgen zu mildern.“
Heilmitteltherapie in Schulen und Kindergärten
Die häufig geforderten und oder gewünschten Therapien im Kindergarten/Schule stehen der oben erwähnten Grundlagenbedingung des aktiven Mitwirkens der Eltern fast vollständig entgegen. Aus diesem Grund werden Therapien (Ergo-, Logo- oder Physiotherapie) im Kindergarten von uns (mit ganz wenigen Ausnahmen wie z.B. bei behinderten Kindern mit ganztägiger Betreuung in Fördereinrichtungen) nicht verordnet. Die Heilmittelrichtlinie erlaubt eine Therapie außerhalb der Praxis des Therapeuten als Hausbesuch nur, wenn ein Besuch der Praxis aus medizinischen Gründen nicht erfolgen kann.
Heilmittelrichtlinie §11 (2): „Die Verordnung der Heilmittelerbringung außerhalb der Praxis der Therapeutin oder des Therapeuten ist nur dann zulässig, wenn die Patientin oder der Patient aus medizinischen Gründen die Therapeutin oder den Therapeuten nicht aufsuchen kann oder wenn sie aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist. 2 Die Behandlung in einer Einrichtung (z. B. tagesstrukturierende Fördereinrichtung) allein ist keine ausreichende Begründung für die Verordnung eines Hausbesuchs.[…]“
Ohne Verordnung eines Hausbesuches darf die Therapie nur in Ausnahmefällen außerhalb der Praxis erfolgen, wenn eine besondere Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigungen sowie der Beeinträchtigungen der Aktivitäten des Kindes besteht und dieses ganztägig in einer auf Förderung ausgerichteten Tageseinrichtung untergebracht ist. Dies trifft in aller Regel nur auf körperlich und/oder geistig behinderte Kinder in Tageseinrichtungen zu. Der Besuch eines „Sprachheilkindergarten“ oder ein Integrationsstatus des Kindes reicht zur Verordnung nicht aus.
Heilmittelrichtlinie §11 (2): „Ohne Verordnung eines Hausbesuchs ist die Behandlung außerhalb der Praxis des Therapeuten oder der Therapeutin ausnahmsweise für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, ggf. darüber hinaus bis zum Abschluss der bereits begonnenen schulischen Ausbildung möglich, die ganztägig in einer auf deren Förderung ausgerichteten Tageseinrichtung untergebracht sind, soweit § 6 Absatz 2 dem nicht entgegensteht. 4 Voraussetzung ist, dass sich aus der ärztlichen Begründung eine besondere Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/ strukturellen Schädigungen sowie der Beeinträchtigungen der Aktivitäten ergibt und die Tageseinrichtung auf die Förderung dieses Personenkreises ausgerichtet ist und die Behandlung in diesen Einrichtungen durchgeführt wird.“
Was bedeutet eigentlich Budgetierung und Regress?
Verordnungen von Heilmitteln sind für die meisten Fachärzte (also auch für uns Kinderärzte) budgetiert. Dies bedeutet, ein Kinderarzt darf pro Quartal (3 Monate) nicht mehr als 25% an Heilmitteln mehr verordnen, als der Durchschnitt seiner Kollegen in diesem Quartal verordnet. Die Verordnungszahlen seiner Praxis werden dem Arzt ein Jahr später von der kassenärztlichen Vereinigung mitgeteilt. Eine Prüfung durch die Krankenkassen erfolgt in der Regel drei Jahre später. Verordnet ein Arzt mehr als 25% als sein Gruppendurchschnitt in einem Quartal kann er in eine genauere Prüfung kommen und muss dann jede einzelne Verordnung belegen und begründen und sein Verordnungsverhalten an den Heilmittelrichtlinien messen lassen. Oberstes Gebot für den Arzt hierbei ist: Verordnungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Dieses steht im ersten Absatz des ersten Paragrafen der Heilmittelrichtlinie.
Dieses System ist absichtlich sehr undurchsichtig und schlecht nachprüfbar gehalten, um Verordnungsmengen so gering wie möglich zu halten, da Ärzten permanent ein möglicher Regress droht, der durchaus den finanziellen Ruin bedeuten kann.
Heilmittelrichtlinie §1 (1): „Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss gemäß § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und Absatz 6 in Verbindung mit § 138 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) beschlossene Richtlinie dient der Sicherung einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln.“
Findet die Krankenkasse eine Heilmittelverordnung, die nicht allen Kriterien der Heilmittelrichtlinie entspricht (z.B. Diagnose erlaubt keine Verordnung eines Heilmittels [Klassiker: Ergotherapie bei Konzentrationsschwierigkeiten], zu viele Einheiten für die Diagnose verordnet, Hausbesuch ohne medizinische Indikation verordnet, Verlauf oder Indikation nicht gut dokumentiert, etc.), so muss der Arzt die Kosten des „fälschlich“ verordneten Heilmittels aus seiner Tasche an die Krankenkasse zurückzahlen. Hier kommen schnell mehrere 10.000€ zusammen.
Haben Sie darum bitte Verständnis, wenn wir als verordnende Ärzte die Indikation für eine Heilmittelverordnung sehr genau prüfen und diese manchmal auch ablehnen müssen.